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Respostas

Questão 01: comentários

LETRA C Dieta com baixa ingesta de fibras e água.(CORRETA) = Em pacientes jovens, a maioria dos casos de constipação se deve a erro alimentar, com baixa ingesta hídrica, pouca fibra na dieta e/ou excesso de alimentos obstipantes. O sedentarismo pode contribuir com o quadro. Medicações que diminuam a motilidade gastrointestinal também podem estar envolvidas, dentre elas os antidepressivos tricíclicos e os opióides.  O primeiro passo na condução dos pacientes adultos constipados é a mudança de hábitos de vida, com aumento da ingesta hídrica e consumo regular de alimentos ricos em fibras (como cereais, frutas cítricas, legumes e farelo de trigo). A prática regular de exercícios aeróbicos também é recomendada para todos os pacientes. Histórico medicamentoso deve ser detalhado, evitando o uso de drogas com efeito comprovadamente constipante. Outros exames complementares específicos devem ser solicitados para os casos que não responderem às medidas gerais iniciais e/ou que apresentarem sinais de alarme (incluir colonoscopia na investigação).

LETRA A (ERRADA) = A perda do reflexo de evacuação, dentro do contexto da síndrome da disfunção do assoalho pélvico, acomete um grupo relativamente frequente de pacientes e deve ser investigada naqueles que não responderem às medidas clínicas gerais iniciais. O seu diagnóstico demanda realização de exames complementares como a manometria anorretal, teste de expulsão do balão, videodefecografia, entre outros. Uma parcela significativa dos pacientes melhora após um programa regular de biofeedback anorretal.

LETRA B (ERRADA) = A síndrome do intestino irritável é marcada por dor abdominal associada à evacuação (sintoma cardinal), associada à diminuição da frequência evacuatória e/ou mudança do aspecto das fezes com predomínio dos padrões 1 e 2 de Bristol. A constipação sem evidência de causas estruturais ou metabólicas devem ser consideradas no espectro da constipação funcional.

LETRA D (ERRADA) = O câncer colorretal raramente se apresenta por constipação crônica isolada e costuma estar associado a sinais de alarme, como perda ponderal progressiva, hiporexia e sangramento retal.

Questão 02: comentários

Letra A  Infiltração eosinofílica (CORRETA)

‣A EE é uma entidade descrita recentemente, imunomediada, provavelmente desencadeada pela exposição a determinados tipos de alimentos, entre outros mecanismos mais complexos. Acomete predominantemente homens jovens (com menos de 40 anos). Os sintomas mais frequentes são disfagia intermitente, sintomas de DRGE (pirose e regurgitação). HÁ RISCO DE impactação alimentar. 

‣O diagnóstico exige o estudo anatomopatológico guiado por endoscopia digestiva alta. Os achados macroscópicos mais frequentes são a palidez da mucosa, exsudatos esbranquiçados, a traqueização, estrias longitudinais e estenoses. À histologia, nota-se a presença de mais de 15 eosinófilos/CGA, além de outras achados típicos como degranulação de eosinófilos, microabscessos eosinofílicos, entre outros.

‣O tratamento é eminentemente clínico, exceto casos de estenoses esofágicas significativas que devem realizar dilatação endoscópica (segurança comprovada PELA literatura). Dentre as estratégias terapêuticas, destacam-se as quatro modalidades a seguir

‣Inibidores da bomba de prótons (IBP) COM Duração de 8 a 12 semanas. Observa-se resposta completa em uma parcela significativa dos pacientes apenas com o uso de IBP (cerca de 30 %). Antigamente caracterizada como uma entidade clínica distinta ("Esofagite Eosinofílica Responsiva ao IBP"), atualmente são considerados fenótipos clínicos distintos da mesma doença, logo ambas devem ser entendidas como Esofagite Eosinofílica.

‣Corticóide tópico: BUDESONIA + sucralose (1000 a 2000 mcg/dia) e FLUTICASONA (880 a 1760 mcg/dia). Duração de 6 a 8 semanas. o uso de prednisona é recomendado apenas para casos graves complicados, como aqueles com desnutrição significativa.

‣Dieta (optar por uma das 03 estratégias):

‣Enteral elementar (taxa de resposta acima de 80%; custo maior e menor tolerabilidade).

‣ESTRATÉGIA 6 food elimination  (taxa de resposta por volta de 60-70%; recomenda-se a eliminação empírica de leite, ovo, trigo, soja, frutos do mar e nozes).

‣Guiada por testes imuno-alérgicos (taxa de resposta próxima a 50 %; eliminar apenas os grupos alimentares identificados nos testes alérgicos; melhor adesão porém piores resultados).

Monitorar o tratamento com nova eda após 8 semanas, com o alvo da remissão histológica (menos de 15 eosinófilos/CGA). As recidivas são bastante frequentes, independente da estratégia escolhida.

Questão 03: comentários

LETRA D HBsAg negativo, anti-HBC IgG positivo e Anti-HBs positivo (CORRETA)

O perfil sorológico do vírus da hepatite B possibilita o diagnóstico da infecção crônica pelo vírus, além de avaliar resposta vacinal ou infecção pregressa. Pode ainda ser utilizado para caracterização da fase da infecção quando utiliza em conjunto com a dosagem das transaminases, carga viral quantitativa (PCR) e histologia hepática.

No contexto da infecção pregressa, espera-se encontrar marcador de contato prévio (anti-HBc total positivo), ausência de antígenos (HBsAg negativo) e presença de anticorpo contra antígeno de superfície conferindo controle da doença (anti-HBs positivo).

As demais interpretações possíveis encontram-se detalhadas melhor abaixo. Atenção ao achado de Anti-HBc total positivo de forma isolada, achado que permite mais de uma interpretação.

Questão 04: comentários

LETRA D Perda ponderal de cerca de 10% do peso; tratamento das comorbidades; iniciar vitamina E ou pioglitazona apenas se presença de fibrose e esteatohepatite na biópsia hepática. (CORRETA)

  O tratamento de primeira linha na DHGNA é o não farmacológico. Deve ser recomendada a mudança de estilo de vida, principalmente com dieta hipocalórica e balanceada orientada por nutricionista, além da prática regular de exercícios físicos, com o objetivo de atingir uma perda ponderal de pelo menos 5% do peso inicial, idealmente acima de 10 %. A perda de peso parece ser a única medida não medicamentosa comprovadamente associada a melhora da fibrose e inflamação hepática.

Sugere-se a diminuição da ingesta alcoólica, idealmente com abstinência completa.

O controle rigoroso das comorbidades parece ser importante (em especial diabetes e dislipidemia), embora o benefício direto para a melhora da histologia hepática não tenha sido comprovada.

  O uso de estatinas deve manter as suas indicações habituais, segundo risco cardiovascular e dislipidemia.

  A metformina, embora melhore a resistência insulínica, não possui benefício direto para a inflamação e fibrose hepáticas. Alguns trabalhos sugerem diminuir o risco de carcinoma hepatocelular, embora estudos recentes não confirmam essa relação.

A vacinação para hepatites virais (A e B) deve ser realizada em todos os pacientes susceptíveis.

O tratamento específico com Vitamina E, Pioglitazona e Liraglutide mostraram melhora histológica com diminuição do grau de inflamação e melhora laboratorial, mas sem melhorado grau de fibrose hepática.

Novas drogas seguem em estudo, dentre elas se destacam o Elafibrinor e o Ácido Obeticólico, atualmente em fase 3, e parecem mostrar melhora histológica, inclusive com diminuição do grau de fibrose.

Questão 05: comentários

LETRA D Sofosbuvir e daclatasvir com ribavirina por 12 semanas (CORRETA)

    Segundo o último PCDT de hepatite C publicado em março de 2018, o tratamento da hepatite C crônica é universal, independente do grau de fibrose. Alguns fatores devem ser considerados:

‣Genótipo viral

‣Estadiamento da hepatopatia crônica: avaliar presença de cirrose e sua classificação (utilizar a classificação CHILD)

‣Uso prévio de antivirais: principalmente antivirais de ação direta ou inibidor de protease prévio;

‣Presença de coinfecção HIV e hepatite B.

    O paciente em questão é portador de hepatite C genótipo 1a, com cirrose compensada (Child A), experimentado com interferon, mas sem uso prévio de DAAs ou inibidor da protease. Dessa forma, dentre as alternativas da questão, a melhor alternativa seria a associação de Sofosbovir e Daclatasvir com ribavirina por 12 semanas (letra D). A adição de ribavirina, quando possível, é sempre recomendada em pacientes com cirrose e todos aqueles com menor chance de resposta virológica: falhados a esquemas com interferon, genótipo 3, sexo masculino, idade acima de 40 anos, ou a critério da equipe médica. Investigar intolerância prévia ou o risco de eventos adversos com ribavirina.